Анкета пациента

Пожалуйста, заполните все поля – это поможет нам быстрее и точнее подготовить предварительное медицинское заключение.

ФИО пациента*

Дата рождения

Гражданство

Город и страна проживания

Контактный телефон*

Способ связи

Предварительный диагноз*

Находится ли пациент на диализе*

Да

Нет

Есть ли потенциальный донор

Да

Нет

Степень родства с донором*

Краткое описание ситуации

Я подтверждаю достоверность предоставленных данных и даю согласие на их обработку для предварительного медицинского рассмотрения

Любые сообщения, содержащие признаки продажи или покупки донорских органов, подлежат передаче в компетентные органы

Спасибо! Ваша заявка успешно отправлена!

Наши специалисты с Вами свяжутся

Что-то пошло не так

Связаться

Написать

Позвонить

Адрес